První výsledky výzkumu jsou překvapivě slibné
Vědci sledovali po dobu jednoho roku téměř tři tisíce lidí s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. Testovali u nich novou tabletu, která má snižovat hladinu takzvaného špatného cholesterolu LDL – a to v míře, jíž bylo dosud možné dosáhnout jen pomocí nákladných injekcí. Předběžná data naznačují, že účinnost sahá až k 60% redukci LDL.
Proč „špatný" cholesterol stále vymyká se kontrole
Cholesterol LDL způsobuje ukládání plaků ve stěnách tepen. Tyto usazeniny postupně zužují cévy, omezují průtok krve a zvyšují riziko infarktu i mrtvice. Čím déle koluje krev s vysokou hladinou LDL, tím nebezpečnější jsou možné komplikace.
Základem léčby jsou statiny. Potlačují tvorbu cholesterolu v játrech a zvyšují počet LDL receptorů, které zachytávají částice cirkulující v krvi. Pro mnoho pacientů to ale nestačí – i při maximálních dávkách se nedaří dosáhnout hodnot doporučených v odborných guidelines.
U osob s velmi vysokým rizikem lékaři dnes cílí na hodnoty LDL pod 70, někdy dokonce pod 55 mg/dl. Velká část pacientů přitom zůstává výrazně nad těmito hranicemi, přestože statiny užívají.
Popsané klinické hodnocení zahrnovalo 2 909 účastníků s průměrným věkem 63 let, přičemž ženy tvořily necelých 40 % skupiny. Každý z nich měl buď prokázané kardiovaskulární onemocnění, nebo byl zařazen do skupiny vysokého rizika. Průměrná výchozí hladina LDL činila 96,1 mg/dl – tedy pro takto zatížené pacienty jednoznačně příliš mnoho.
Na trhu již existují takzvané inhibitory PCSK9 podávané formou podkožních injekcí. Jsou velmi účinné – dokážou snížit LDL přibližně o 60 %. Jejich nevýhodou je však vysoká cena, nutnost pravidelných vpichů a v praxi omezená dostupnost pro část pacientů. V kardiologických ordinacích proto stále dominuje kombinace statin plus případně druhý perorální přípravek.
Enlicitide – tableta namířená proti PCSK9
Nová látka zvaná enlicitide působí na stejný cíl jako zmíněné injekce: na bílkovinu PCSK9. Tato bílkovina v podstatě „odstraňuje" z povrchu jaterních buněk receptory zodpovědné za zachytávání LDL. Čím méně receptorů, tím hůře si tělo poradí s čištěním krve od cholesterolu.
Zablokováním PCSK9 umožňuje enlicitide udržet na povrchu hepatocytů podstatně více LDL receptorů. Játra tak mohou z krve zachytávat větší množství LDL částic a jejich koncentrace postupně klesá.
Testovaná tableta má fungovat podobně jako injekce proti PCSK9, avšak v pohodlné perorální formě – jednou denně.
Právě jednoduchost užívání může být největší předností tohoto léku. Pro lékaře to znamená možnost předepsat silnou terapii bez nutnosti učit pacienta samostatné aplikaci injekcí nebo organizovat návštěvy zdravotní sestry. Pro nemocného jde o obyčejnou tabletu, kterou snadno zařadí do ranní rutiny spolu s ostatními léky.
Jaké výsledky přinesla dávka 20 mg?
Z dat uváděných ve vědeckých pracích vyplývá, že dávka 20 mg enlicitidu podávaná jednou denně přinesla průměrný pokles LDL o 57,1 % po 24 týdnech léčby. Ve skupině dostávající placebo byla pozorována pouze minimální změna okolo 3 %.
- průměrná redukce LDL po 24 týdnech: přibližně 57 % ve skupině s léčivem
- přetrvání účinku až do 52 týdnů sledování
- snížení non-HDL cholesterolu
- pokles koncentrace apolipoproteinu B
- snížení hladiny lipoproteinu(a)
Tyto tři poslední parametry – non-HDL cholesterol, apoB a lipoprotein(a) – rovněž úzce souvisejí s rizikem aterosklerózy. Jejich zlepšení naznačuje, že účinek léku se neomezuje jen na „hezké" číslo LDL na laboratorním výtisku, ale zasahuje lipoproteinový profil v širším smyslu.
Z hlediska bezpečnosti se frekvence nežádoucích účinků blížila skupině s placebem, což je v této fázi vývoje povzbudivý signál. Je však třeba mít na paměti, že úplný bezpečnostní profil se obvykle vyjasní až po několika letech širokého klinického užívání.
Co by taková tableta mohla změnit v kardiologické praxi
Pokud by výsledky z fáze 3 potvrdily tato zjištění v rozsáhlejších studiích, lékaři by získali zcela nový terapeutický nástroj. Mnoho pacientů dnes naráží na strop možností léčby: berou nejvyšší tolerované dávky statinů, někdy i druhý hypolipidemický přípravek, přesto jejich LDL kolísá okolo 80–100 mg/dl.
Možnost přidat účinnou tabletu cílenou na PCSK9 otevírá cestu k výraznému snížení takzvané celoživotní expozice cholesterolu.
Čím rychleji a déle se podaří udržet LDL na cílových hodnotách, tím pomaleji ateroskleróza postupuje. U pacienta po infarktu nebo mrtvici má každé procento snížení rizika recidivy velký význam. Perorální terapie může být navíc logisticky jednodušší k zavedení v zemích s méně rozvinutou ambulantní péčí.
Snížení LDL nestačí – rozhodují tvrdé klinické ukazatele
Samotný pokles LDL je dobrým markerem, ale nikoli konečným důkazem. Historie statinů ukázala, že výrazné snížení tohoto parametru se zpravidla promítá do menšího počtu infarktů a mrtvic. Vědci však chtějí mít jistotu, že tomu tak bude i v případě enlicitidu.
Probíhá proto samostatná studie, v níž se neměří jen laboratorní hodnoty, ale i konkrétní zdravotní události: infarkty, mrtvice a kardiovaskulární úmrtí. Teprve až se rozdíly mezi léčenou skupinou a skupinou s placebem stanou statisticky přesvědčivými, regulační orgány budou moci rozhodnout o schválení přípravku k širšímu použití ve vymezených indikacích.
Proč se PCSK9 stalo klíčovým cílem kardiologů
Pro mnohé čtenáře zní zkratka PCSK9 jako technický žargon. Jde přitom o bílkovinu, která funguje jako jakýsi „úklizec" LDL receptorů na povrchu jaterních buněk. Čím je jí více, tím rychleji receptory mizí a játra méně efektivně odstraňují LDL z krve.
| Co se děje | Důsledek pro LDL |
|---|---|
| Vysoká aktivita PCSK9 | Méně receptorů, slabší odstraňování LDL, vyšší cholesterol |
| Zablokované PCSK9 (injekce nebo tableta) | Více receptorů, lepší odstraňování LDL, nižší cholesterol |
Někteří lidé se rodí s přirozeně nízkou aktivitou PCSK9 a mají výjimečně nízký LDL po celý život. Analýzy této skupiny ukázaly, že infarkt ani mrtvice je postihují výrazně méně často. Právě tato pozorování přivedla výzkumníky na myšlenku uměle blokovat PCSK9 u pacientů s vysokým rizikem.
Co to znamená pro běžného pacienta s vysokým cholesterolem
Nová tableta se v lékárnách neobjeví ze dne na den. Čekají ji ještě registrační procesy, farmakoekonomické analýzy a jednání o úhradě ze zdravotního pojištění. V praxi uplyne několik let, než ji bude moci praktický lékař předepsat širšímu okruhu pacientů.
Už dnes je ale užitečné vědět, ve kterých situacích mohou léky cílené na PCSK9 představovat reálnou možnost:
- u osob po infarktu nebo mrtvici, které i přes maximální perorální terapii mají LDL stále nad cílovou hodnotou,
- u pacientů s familiární hypercholesterolemií, tedy geneticky podmíněným velmi vysokým cholesterolem,
- u nemocných, kteří vysoké dávky statinů netolerují kvůli nežádoucím účinkům,
- v případech výjimečně rychlého postupu aterosklerózy potvrzeného zobrazovacími metodami.
Pro část z nich může být každodenní tableta psychologicky přijatelnější než pravidelné injekce. Lepší přijatelnost terapie obvykle znamená lepší pravidelnost užívání, a ta se promítá do stabilnějších výsledků kontrolních vyšetření.
Cholesterol nejsou jen léky – klíčová role životního stylu
Je důležité si uvědomit, že ani ten nejmodernější lék nenahradí základní změny životního stylu. Středomořská strava, omezení transmastných kyselin a nadměrného cukru, pravidelný pohyb, nekouření – to je základ, na němž stojí každá hypolipidemická terapie.
Nové přípravky, jako je enlicitide, mohou představovat silnou oporu tam, kde samotná dieta, pohyb a klasické léky nestačí. Nezbavují však pacienta odpovědnosti za každodenní rozhodnutí. Pro lékaře bude klíčové vést rozhovor tak, aby pacient tabletu nevnímal jako „vstupenku k beztrestnosti", ale spíše jako další vrstvu ochrany při rozumném způsobu života.
V nadcházejících letech lze očekávat, že téma perorálních léků cílených na PCSK9 se bude opakovaně vracet s novými publikacemi výsledků studií. Pokud se potvrdí výrazné snížení kardiovaskulárních příhod, kardiologie může vstoupit do nové éry léčby cholesterolu – podstatně účinnější než klasické statiny, a přitom natolik jednoduché v užívání, aby skutečně dokázaly změnit statistiky infarktů a mrtvic u populace s vysokým rizikem.
