První výsledky klinických testů nového léku vypadají překvapivě slibně. Vědci po dobu jednoho roku sledovali téměř tři tisíce osob s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem a testovali u nich tabletu, která dokáže snižovat hladinu LDL cholesterolu způsobem dosud dostupným jen prostřednictvím nákladných injekcí.
Proč „špatný“ cholesterol stále uniká kontrole
Cholesterol LDL zodpovídá za tvorbu plátů v cévních stěnách. Tyto usazeniny postupně zužují tepny, ztěžují průtok krve a zvyšují riziko infarktu myokardu i cévní mozkové příhody. Čím déle krev koluje s vysokou hladinou LDL, tím více narůstá riziko závažných komplikací.
Standardem léčby jsou statiny. Inhibují tvorbu cholesterolu v játrech a zvyšují počet LDL receptorů, které „zachytávají“ částice cirkulující v krvi. Pro mnoho pacientů to ale nestačí: i přes maximální dávky se nedaří dosáhnout hodnot doporučených v klinických guidelines. U osob s velmi vysokým rizikem lékaři dnes cílí na hodnoty LDL pod 70, dokonce pod 55 mg/dl. Značná část pacientů zůstává daleko nad těmito prahy, přestože statiny užívají pravidelně.
V popisované studii se účastnilo 2909 lidí, průměrně šedesátiletých, z nichž necelých 40 procent tvořily ženy. Každý účastník měl již diagnostikované kardiovaskulární onemocnění nebo byl zařazen do skupiny s vysokým rizikem. Průměrná výchozí koncentrace LDL činila 96,1 mg/dl, což je výrazně příliš pro tak rizikové pacienty.
Co přinášejí stávající inhibitory PCSK9 a proč se málo používají
Na trhu již existují takzvané inhibitory PCSK9 podávané formou podkožních injekcí. Jsou velmi účinné – dokážou snížit LDL přibližně o 60 procent. Problém spočívá v tom, že jsou drahé, vyžadují pravidelné injekce a v praxi se dostanou pouze k části nemocných. V kardiologických ambulancích proto stále dominuje jednoduchá kombinace: statin plus případně druhý lék v tabletové formě.
Inhibitory PCSK9 cílí na bílkovinu, která odstraňuje z povrchu jaterních buněk receptory zodpovědné za vychytávání LDL. Čím méně receptorů, tím hůře organismus zvládá čištění krve od cholesterolu. Injekční formy jsou efektivní, ale logisticky náročné. Proto lékaři hledali způsob, jak podobného účinku dosáhnout perorální cestou.
Enlicitid – tableta, která útočí na PCSK9
Nová látka enlicitid má působit na stejný cíl jako zmíněné injekce: protein PCSK9. Blokováním této bílkoviny umožňuje enlicitid zachovat podstatně více LDL receptorů na povrchu hepatocytů. Díky tomu dokáží játra vychytávat z krve větší množství LDL částic a jejich koncentrace systematicky klesá.
Testovaná tableta má fungovat podobně jako injekce proti PCSK9, ale v pohodlné denní perorální formě – jednou denně. Právě jednoduchost užívání léku se může ukázat jako jeho největší přednost. Pro lékaře to znamená možnost předepsat silně působící terapii bez nutnosti učit pacienta samostatným injekcím nebo domlouvat ošetřovatelské návštěvy. Pro nemocného jde o běžnou tabletu, kterou snadno zařadí do ranní rutiny společně s ostatními léky.
Jaké výsledky přinesla dávka 20 miligramů
Z dat citovaných v odborných publikacích vyplývá, že dávka 20 mg enlicitidu podávaná jednou denně přinesla průměrný pokles LDL o 57,1 procenta po 24 týdnech terapie. Ve skupině dostávající placebo byl zaznamenán pouze nepatrný pokles okolo tří procent.
- průměrná redukce LDL po 24 týdnech činí přibližně 57 procent ve skupině léčené preparátem
- udržení účinku až do 52. týdne sledování
- snížení non-HDL cholesterolu
- pokles koncentrace apolipoproteinu B
- snížení hladiny lipoproteinu(a)
- frekvence nežádoucích účinků podobná jako u placeba
Tyto tři poslední parametry – non-HDL cholesterol, apoB a lipoprotein(a) – se rovněž pojí s rizikem aterosklerózy. Jejich zlepšení naznačuje, že působení léku se neomezuje pouze na „pěkný“ výsledek LDL na laboratorním výtisku, ale zasahuje šířeji do lipoproteinového profilu.
Z hlediska bezpečnosti byla četnost nežádoucích účinků srovnatelná s placebem, což je v této fázi dobrý signál. Je ale třeba mít na paměti, že úplný obraz bezpečnosti se obvykle objevuje až po několika letech širokého používání.
Co může taková tableta změnit v kardiologické praxi
Pokud by se výsledky z fáze 3 potvrdily v širších studiích, lékaři by získali do rukou zcela nový nástroj. V současnosti mnoho pacientů „uvízlo“ na hranici možností terapie: užívají nejvyšší tolerované dávky statinů, někdy druhý hypolipidemický lék, a přesto jejich LDL koluje v hodnotách 80 až 100 mg/dl.
Možnost přidat účinnou tabletu cílenou na PCSK9 otevírá cestu k výraznému snížení takzvané celoživotní expozice cholesterolu. Čím rychleji a na delší dobu se podaří snížit LDL na cílové hodnoty, tím pomaleji postupuje ateroskleróza. U nemocného po infarktu či cévní mozkové příhodě má každé procento snížení rizika recidivy význam. Perorální terapie se také může ukázat jako logisticky jednodušší k zavedení v zemích s méně rozvinutou ambulantní péčí.
Redukce LDL není vše – počítají se tvrdé klinické výsledky
Samotné snížení LDL je dobrý marker. Historie statinů ukázala, že výrazný pokles tohoto parametru se obvykle promítá do menšího počtu infarktů a cévních mozkových příhod. Vědci ale chtějí mít jistotu, že v případě enlicitidu je tomu podobně.
Probíhá proto samostatná studie, v níž se měří již nejen laboratorní výsledky, ale i konkrétní zdravotní události: infarkty myokardu, cévní mozkové příhody, kardiovaskulární úmrtí. Teprve když rozdíly mezi skupinou s lékem a skupinou s placebem budou zřetelné, regulační orgány budou moci rozhodnout o schválení preparátu k běžnému použití v definovaných indikacích.
Proč se PCSK9 stalo žhavým cílem lékařů
Pro mnohé čtenáře zní zkratka PCSK9 jako technický žargon. V praxi jde o protein, který funguje jako jakýsi „čistič“ LDL receptorů na povrchu jaterních buněk. Když je ho hodně, receptory rychleji mizí a játra méně účinně sbírají LDL z krve.
Někteří lidé se rodí s přirozeně nízkou aktivitou PCSK9 a mají výjimečně nízké LDL po celý život. Analýzy této skupiny ukázaly, že je postihuje infarkt nebo cévní mozková příhoda méně často. Právě tyto poznatky vědce navedly na myšlenku uměle blokovat PCSK9 u pacientů s vysokým rizikem.
Co to znamená pro běžného pacienta s vysokým cholesterolem
Nová tableta se v lékárnách neobjeví ze dne na den. Čekají ji ještě registrační procesy, farmakoekonomické analýzy a rozhodnutí o úhradě. V praxi uplyne několik let, než ji praktický lékař bude moci předepsat širší skupině nemocných.
Už dnes však stojí za to vědět, v jakých situacích mohou léky cílené na PCSK9 představovat reálnou možnost:
- u osob po infarktu myokardu nebo cévní mozkové příhodě, které i přes maximální perorální terapii mají LDL stále nad cílem
- u pacientů s familiární hypercholesterolemií, tedy geneticky velmi vysokým cholesterolem
- u nemocných, kteří netolerují vysoké dávky statinů kvůli nežádoucím účinkům
- v případech mimořádně rychlého pokroku aterosklerózy potvrzeného zobrazovacími metodami
Pro část z nich může být denní tableta psychologicky přijatelnější než pravidelné injekce. Lepší akceptace terapie obvykle znamená lepší systematičnost a ta se zase promítá do stabilnějších výsledků kontrolních vyšetření.
Cholesterol to nejsou jen léky – role životního stylu
Stojí za to připomenout, že ani ten nejpokročilejší lék nenahradí základní změny životního stylu. Středomořská dieta, omezení trans-tuků a přebytku cukru, pravidelný pohyb, nekuřáctví – to je základ, na kterém se staví každá hypolipidemická terapie.
Nové léky, jako je enlicitid, mohou být silnou oporou tam, kde sama dieta, aktivita a klasické preparáty nestačí. Nesejmou ale z pacienta zodpovědnost za každodenní volby. Pro lékaře bude klíčové vést rozhovor tak, aby nemocný nebral tabletu jako „vstupenku k beztrestnosti“, ale spíše jako dodatečnou ochranu při rozumném životním stylu.
V příštích letech se dá očekávat, že téma perorálních léků cílených na PCSK9 se bude vracet s dalšími publikacemi ze studií. Pokud se potvrdí velká redukce kardiovaskulárních příhod, kardiologie může vstoupit do nové éry terapie cholesterolu – výrazně silnější než klasické statiny a zároveň natolik jednoduché v užívání, aby mohly reálně změnit statistiky infarktů a cévních mozkových příhod v populaci s vysokým rizikem.
