První výsledky klinických studií ukazují překvapivě slibnou cestu pro pacienty s vysokým rizikem srdečních onemocnění. Vědci sledovali téměř tři tisíce lidí, kteří dostávali novou tabletu místo drahých injekcí.
Cholesterol LDL zodpovídá za tvorbu plátů v cévních stěnách. Tyto usazeniny postupně zužují tepny, ztěžují průtok krvi a zvyšují riziko infarktu a mrtvice. Čím déle krev cirkuluje s vysokým LDL, tím více narůstá nebezpečí vážných komplikací.
Standardem léčby jsou statiny. Ty tlumí produkci cholesterolu v játrech a zvyšují počet LDL receptorů, které zachytávají molekuly kolující v krvi. Pro mnoho pacientů to nestačí: i přes maximální dávky se nedaří dosáhnout úrovní doporučených v mezinárodních guidelines. U osob s velmi vysokým rizikem cílí lékaři dnes na hodnoty LDL pod 70, dokonce i pod 55 mg/dl. Značná část pacientů zůstává výrazně nad těmito prahovými hodnotami, přestože statiny užívají pravidelně.
Proč špatný cholesterol stále uniká pod kontrolou
V popsané studii se účastnilo 2909 osob, průměrně třiašedesátiletých, z čehož necelých 40 procent tvořily ženy. Každý účastník měl již diagnostikované kardiovaskulární onemocnění nebo patřil do skupiny vysokého rizika. Průměrná počáteční hladina LDL činila 96,1 mg/dl, což je rozhodně příliš mnoho na tak zatížené pacienty.
Na trhu již existují takzvané inhibitory PCSK9 podávané formou podkožních injekcí. Jsou velmi účinné – dokážou snížit LDL asi o 60 procent. Problém spočívá v tom, že jsou drahé, vyžadují pravidelné injekce a v praxi se dostanou pouze k části nemocných. V kardiologických ordinacích proto stále dominuje jednoduché spojení: statin plus případně druhý perorální lék.
Enlicitid – tableta útočící na PCSK9
Nová látka enlicitid má působit na stejný cíl jako zmíněné injekce: protein PCSK9. Tento protein odstraňuje z povrchu jaterních buněk receptory zodpovědné za zachytávání LDL. Čím méně receptorů, tím hůře si organismus radí s čištěním krve od cholesterolu.
Blokováním PCSK9 umožňuje enlicitid zachovat podstatně více LDL receptorů na povrchu hepatocytů. Díky tomu játra mohou z krve zachytit větší množství LDL částic a jejich koncentrace systematicky klesá. Testovaná tableta má působit podobně jako injekce proti PCSK9, ale v pohodlné denní perorální formě – jednou denně.
Práve jednoduchost užívání léku se může ukázat jako jeho největší přednost. Pro lékaře to znamená možnost předepsat silně působící terapii bez nutnosti učit pacienta samoobslužným injekcím či sjednávat návštěvy u zdravotních sester. Pro nemocného – obyčejnou tabletu, kterou snadno zahrne do ranní rutiny spolu s ostatními léky.
Jaké výsledky přinesla dávka 20 miligramů
Z dat citovaných ve vědeckých publikacích vyplývá, že dávka 20 mg enlicitidu podávaná jednou denně přinesla průměrný pokles LDL o 57,1 procenta po 24 týdnech terapie. Ve skupině dostávající placebo pozorovali pouze nepatrnou změnu řádově 3 procenta.
- průměrná redukce LDL po 24 týdnech: přibližně 57 procent ve skupině s lékem
- udržení účinku do 52 týdnů sledování
- snížení cholesterolu non-HDL
- pokles hladiny apolipoproteinu B
- snížení úrovně lipoproteinu(a)
- frekvence nežádoucích účinků srovnatelná s placebem
- žádné závažné bezpečnostní signály v rámci studie
- stabilní výsledky při dlouhodobém sledování
Tyto tři poslední parametry – cholesterol non-HDL, apoB a lipoprotein(a) – jsou rovněž spojeny s rizikem aterosklerózy. Jejich zlepšení naznačuje, že působení léku se neomezuje pouze na pěkný výsledek LDL na výtisku z laboratoře, ale dotýká se šířeji lipidového profilu.
Pod úhlem bezpečnosti byla četnost nežádoucích účinků srovnatelná s placebem, což je dobrý signál v této fázi. Musíme si ale pamatovat, že úplný obraz bezpečnosti se obvykle objevuje až po několika letech širokého používání.
Co může taková tableta změnit v kardiologické praxi
Pokud by výsledky z fáze 3 potvrdily širší studie, lékaři by dostali do rukou zcela nový nástroj. V současnosti mnoho pacientů uvízlo na hranici možností terapie: užívají nejvyšší tolerované dávky statinů, někdy druhý hypolipidemický lék, a přesto jejich LDL cirkuluje v okolí 80 až 100 mg/dl.
Možnost přidat účinnou tabletu cílenou na PCSK9 otevírá cestu k výraznému snížení takzvané expozice cholesterolu v celém životě pacienta. Čím rychleji a na delší dobu se podaří přivést LDL k cílovým hodnotám, tím pomaleji postupuje ateroskleróza. U nemocného po infarktu či mrtvici má každé procento redukce rizika opakování význam. Perorální terapie se může ukázat také logisticky jednodušší pro zavedení v zemích s méně rozvinutou ambulantní péčí.
Redukce LDL není všechno – počítají se tvrdé klinické parametry
Samotné snížení LDL je dobrým markerem. Historie statinů ukázala, že výrazný pokles tohoto parametru se obvykle promítá do menšího počtu infarktů a mrtvic. Vědci však chtějí mít jistotu, že v případě enlicitidu je to podobné.
Probíhá proto samostatná studie, ve které se měří už ne jen laboratorní výsledky, ale konkrétní zdravotní události: infarkty, mrtvice, úmrtí na kardiovaskulární příčiny. Teprve když rozdíly mezi skupinou s lékem a skupinou s placebem budou jasné, regulátoři budou moci rozhodnout o povolení přípravku k běžnému používání ve stanovených indikacích.
Pro mnoho čtenářů zní zkratka PCSK9 jako technický žargon. V praxi jde o protein, který funguje jako jakýsi čistič LDL receptorů na povrchu jaterních buněk. Když je ho hodně, receptory rychleji mizí a játra méně účinně sbírají LDL z krve. Někteří lidé se rodí s přirozeně nízkou aktivitou PCSK9 a mají výjimečně nízký LDL po celý život. Analýzy této skupiny ukázaly, že je méně postihuje infarkt nebo mrtvice. Právě tyto postřehy navedly výzkumníky na nápad uměle blokovat PCSK9 u pacientů s vysokým rizikem.
Co to znamená pro běžného pacienta s vysokým cholesterolem
Nová tableta se neobjeví v lékárnách ze dne na den. Čekají ji ještě registrační procesy, farmakoekonomické analýzy a stanovení úhradových podmínek. Prakticky uplyne několik let, než ji praktický lékař bude moci předepsat širší skupině nemocných.
Už dnes však stojí za to vědět, v jakých situacích mohou léky cílené na PCSK9 představovat reálnou možnost. Půjde například o osoby po infarktu nebo mrtvici, které navzdory maximální perorální terapii mají stále LDL nad cílem. Další skupinou jsou pacienci s familiární hypercholesterolémií, tedy geneticky velmi vysokým cholesterolem.
Také nemocní, kteří netolerují vysoké dávky statinů kvůli vedlejším účinkům, mohou profitovat. V případech mimořádně rychlého postupu aterosklerózy potvrzeného zobrazovacími metodami může být nový přípravok vhodný. Pro část z nich může být denní tableta psychologicky přijatelnější než pravidelné injekce. Lepší akceptace terapie obvykle znamená lepší systematičnost, a ta se zase promítá do stabilnějších výsledků kontrolních vyšetření.
Cholesterol nejsou jen léky – role životního stylu
Stojí za to si pamatovat, že ani ten nejpokročilejší lék nenahradí základní změny životního stylu. Středomořská dieta, omezení transmastných kyselin a přebytečného cukru, pravidelný pohyb, nekouření – to je základ, na kterém se staví každá hypolipidemická terapie.
Nové léky, jako je enlicitid, mohou představovat silnou podporu tam, kde samotná stravovací úprava, aktivita a klasické přípravky nestačí. Nesejmou však z pacienta odpovědnost za každodenní volby. Pro lékaře bude klíčové vést rozhovor tak, aby pacient tabletu nebral jako „povolení k bezohlednosti“, ale spíše jako dodatečnou ochranu při rozumném životním stylu.
V příštích letech lze očekávat, že téma perorálních léků mířících na PCSK9 se bude vracet při dalších publikacích ze studií. Pokud se potvrdí výrazná redukce kardiovaskulárních příhod, může kardiologie vstoupit do nové éry léčby cholesterolu – výrazně silnější než klasické statiny, a zároveň natolik jednoduché v užívání, aby skutečně mohly změnit statistiky infarktů a mrtvic v populaci s vysokým rizikem. Nebude to ale znamenat, že můžeš zapomenout na pravidelnou kontrolu u lékaře a zodpovědný přístup k vlastnímu zdraví.
